การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Enoxaparin Sodium injection)

 การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Enoxaparin Sodium injection)

ใบลงทะเบียน กิจกรรม TQM / CQI


หน่วยงาน / ทีมงาน   ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ประธาน                      นางชนะใจ  จรูญพิพัฒน์กุล
เลขานุการ                 นางสาวปาริชาติ  หิตายะโส
                                    นางสาวศุภาสินี  สายสะอาด 
เรื่อง                         โครงการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล “ การลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือด กลุ่ม เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low  molecular  weight heparin ( LMWH ; Enoxaparin )
ขั้นตอนที่ 1
             ความเป็นมาของปัญหา
 ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( Acute coronary syndrome ;ACS ) ได้มีการนำเอายาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) เข้ามาใช้ในการรักษา ชนิดที่ใช้ในปัจจุบันคือ Enoxaparin  ( อ้างใน : ภาควิชาอายุรศาตร์  คณะแพทย์ศาตร์  จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย , Evidence Based Clinical  Practice Guideline ทางอายุรกรรม 2548 )  ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาเทียบเท่ากับ Heparin แต่มีข้อดีกว่า Heparin คือสะดวกในการบริหารยา การปรับยา และผลข้างเคียงน้อยกว่า ( อ้างใน:CUIR at Chulalongkon Universityประสิทธิผลของการให้เฮปารินโมเลกุลต่ำปรับตามน้ำหนักตัวทางหลอดเลือดดำเปรียบเทียบกับเฮปารินปรับตามน้ำหนักตัวให้ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มาขยายหลอดเลือด ) แต่ปัญหาที่พบบ่อยในการให้ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลตต่ำ ซึ่งบริหารยาโดยให้ขนาด1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางชั้นใต้ผิวหนัง ปัญหาที่พบคือ เกิดรอยเลือด, รอยจ้ำเลือด, ก้อนเลือด ( Hematoma ) ตรงตำแหน่งบริเวณที่ฉีดยา  บางรายมีขนาดใหญ่มาก ทำให้ผู้ป่วยรู้สีกสูญเสียภาพลักษณ์ วิตกกังวล  และในบางรายพบว่ามีอาการปวดแสบปวดร้อนขณะและหลังฉีดยา
     ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) และเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย ผู้จัดทำโครงการจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นมาเพื่อให้มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นแนวทางเดียวกันและให้ พยาบาลวิชาชีพได้เห็นถึงความสำคัญ และร่วมมือกันเพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลและการบริการแก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

ขั้นตอนที่2
             วิธีการคัดเลือกปํญหา
             การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ  มีการบริหารยาโดยการฉีดเข้า
ชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหน้าท้องห้ามฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ  เทคนิคการฉีดยามีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ของยา ( อ้างใน : Enoxaparin Sodium injection . Available from ;www.rxlist.com )
      ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำคือ
      1. Petechiae  ( spot )    :  จุดเลือดออกใต้ผิวหนังเส้นผ่าศูนย์กลาง < 2 มม.
      2. Purpura                    :   เลือดออกใต้ผิวหนังไม่มีขอบนูน เส้นผ่าศูนย์กลาง 2-10 มม.
      3. Echymosis               :  เลือดออกใต้ผิวหนังไม่มีขอบนูน เส้นผ่าศูนย์กลาง > 10 มม.
      4. Bruise                      :  รอยจ้ำเลือดสีเขียวม่วงคลำได้ขอบนูน
      5. Pain                         :  ปวดแสบปวดร้อน
      ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ เป็นปัญหาที่ไม่สำคัญก็จริง แต่ถ้าบุคลากรไม่ให้ความสำคัญ 
ก็จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ ขึ้นมาซึ่งจะส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยโดยตรงทั้งทางด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม ทำให้ผู่ป่วยเกิดความทุกข์ทรมาน เจ็บปวด สูญเสียภาพลักษณ์ วิตกกังวล และทางด้านร่างกาย  การฉีดยากลุ่มนี้ถ้าฉีดยาไม่ถูกวิธีจะมีผลต่อการออกฤทธิของยาและทำให้ประสิทธิภาพการรักษาลดลง เช่น การฉีดยากลุ่มนี้ห้ามฉีดทางกล้ามเนื้อ ให้ฉีดผ่านทางชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหน้าท้องเพราะตัวยาสามารถดูดซึมได้ดีในชั้นใต้ผิวหนัง ( อ้างใน : เอกสารกำกับยา Clexane ® Aventis Sanofi Ltd. )
      ดังนั้นผู้จัดทำโครงการจึงได้ทำการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม  อายุรกรรมหญิง  อายุรกรรมชาย  โรงพยาบาลมหาสารคาม ตั้งแต่วันที่  1 เม.ย 2550 – 30 ก.ย 2550 ในผู้ป่วยจำนวน 30 ราย พบว่าหลังการฉีดยาเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ มีรอยเลือด, รอยจ้ำเลือด, ก้อนเลือด, ปวดแสบปวดร้อน จำนวน 24 ราย  คิดเป็นร้อยละ 80
โดยแยกเป็น ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม  5  ราย   คิดเป็นร้อยละ 20.83
                     หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย     11 ราย  คิดเป็นร้อยละ 45.83
                     หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง    8  ราย  คิดเป็นร้อยละ  33.33
      จากข้อมูลปัญหาที่ได้ในหน่วยงานดังกล่าวพบว่า
-  ขั้นตอนการปฏิบัติ  การประเมิน  การจัดการกับภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) ยังมีความหลากหลาย
-  ไม่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน
         ฉะนั้นหากมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและเป็นมาตรฐานเดียวกันก็จะทำให้การฉีดยา           ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวและยังช่วยให้
พยาบาลวิชาชีพซึ่งปฏิบัติกับผู้ป่วยได้ตระหนักถึงความสำคัญในการปฏิบัติตามแนวทางที่ตั้งไว้  ซึ่งจะส่งผลดีต่อทั้งผู้ป่วยและพยาบาลวิชาชีพ  ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพตามแนวทางปฏิบัติ

สิ่งที่คาดหวัง / วัตถุประสงค์

• เพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลสำหรับการลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาสารคาม
• เพื่อมีแนวทางการปฏิบัติ การลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH เป็นแนวทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาลมหาสารคาม

ขั้นตอนที่ 3
             ระยะเวลาดำเนินการ     1 ต.ค 2552 – 30 ก.ย. 2553
             กลุ่มเป้าหมายที่จะพัฒนา 
             พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ขั้นตอนที่ 4
             วิธีดำเนินการ

• กำหนดปัญหาและขอบเขต
• กำหนดทีม
• กำหนดวัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมาย
• การสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์
• ยกร่างแนวทางปฏิบัติ
• นำแนวทางปฏิบัติไปใช้
• การเผยแพร่แนวทางปฏิบัติ
• การประเมินผลการใช้แนวทางปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 5
ตัวชี้วัด / ผลสำเร็จที่ต้องการ
 ผลสำเร็จที่ต้องการ

• พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมตระหนักถึงความสำคัญในการปฎิบัติตามแนวทางการฉีดยาละลาย       ลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )
• มีการติดตามผลการปฎิบัติการพยาบาลเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลาย     ลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม  ทุกเดือน พร้อมรายงานผลการดำเนินการ และแนวทางแก้ไขเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนเป็นประจำทุกเดือน
• มีแนวทางปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งโรงพยาบาลมหาสารคาม

ตัวชี้วัดความสำเร็จ

• อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) น้อยกว่า 80 %
• พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมปฏิบัติตามแนวทางการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )  100%                     

ขั้นตอนที่ 6
        ขั้นตอนการปฎิบัติ

1. แบบประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยากลุ่ม Low  Molecular  Weight  Heparin

ชื่อ – สกุล..................................................อายุ...........ปี    น้ำหนัก.....................กิโลกรัม
HN...............................................................
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล.........................................................................................................
การวินิจฉัยโรค..........................................................................................................................
ขนาดยา  LMWH  ที่ได้รับ                             Enoxaparin…………mg.  ทุก ............ชั่วโมง
                                                                  
วันที่เริ่มให้ยา..............................................................
เหตุผลในการใช้ยากลุ่มLMWH              NSTEMI                                STEMI
วันที่หยุดยากลุ่มLMWH……………  ครบขนาดตามแผนการรักษา
                                                               หยุดยาก่อนกำหนดเนื่องจาก.....................
ยาอื่นที่ได้รับร่วมที่มีผลต่อภาวะเลือดออก     Strepkinase           Aspirin
                                                                        Plavix                   Warfarin
                                                                        Other…………………………........
2.  ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง

วันที่Admit Lab
Hct
Platelet
PTT
PT
Trop-T
CK-MB

3.  ขั้นตอนการฉีดยากลุ่ม LMWH ใต้ผิวหนัง

• เตรียมอุปกรณ์สำหรับฉีดยาได้แก่ ยาฉีด Enoxaparin ( ขนาด 1mg / BW 1 kg )สำลีชุบ   70% แอลกอฮอล์ สำลีแห้งพร้อม  Micropore หรือ Transpore น้ำแข็งใส่ถุง Zip lock       พร้อมถุงผ้า
• บอกและอธิบายผู้ป่วยให้ทราบชื่อยา  ประโยชน์จากยาและผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น
• สอนให้ผู้ป่วยรู้จักวิธีสังเกตและประเมินรอยจ้ำเลือดหรือก้อนเลือดด้วยตนเองและให้รีบแจ้งพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการดังกล่าว
• จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายในท่าที่สบายชันเข่าทั้ง 2 ข้างหรือข้างใดข้างหนึ่งเพื่อให้ผิวหนัง หน้าท้องหย่อน
• ขออนุญาตผู้ป่วยเพื่อทำเครื่องหมาย ( Marker ) ด้วยปากกา  Permanent  เส้นเล็กตามแนวเข็มขัดผ่านสะดือ
• วางถุงน้ำแข็งบริเวณหน้าท้องประมาณ 5 นาที เนื่องจากความเย็นจะช่วยลดความเจ็บปวดขณะฉีดยาและลดการเกิดรอยจ้ำเลือดภายหลังการฉีดยา
• เริ่มฉีดยาเข็มแรกบริเวณหน้าท้องทางด้านขวาหรือซ้ายของผู้ป่วยห่างจากสะดือ 2 นิ้ว และเปลี่ยนสลับด้านที่ฉีดยาทุกครั้ง  ถ้าพบว่ามีรอยช้ำ  จ้ำเลือดหรือก้อนเลือด ( Hematoma ) ให้เลื่อนจุดที่ฉีดยาออกไปห้ามฉีดซ้ำรอยเดิม
• ห้ามไล่ฟองอากาศออกจากกระบอกฉีดยาเนื่องจากฟองอากาศจะช่วยดันยา
  ให้เข้าไปอยู่ในชั้นใต้ผิวหนังป้องกันการย้อนกลับของยาตามรอยรูเข็มที่ทำให้เกิด
  รอยจ้ำเลือดหรือก้อนเลือดใต้ผิวหนังได้
• ใช้สำลีแอลกอฮอล์เช็ดทำความสะอาดผิวหนังบริเวณหน้าท้องตำแหน่งที่จะฉีดยาอย่างนุ่มนวล
  ใช้มือข้างที่ถนัดจับกระบอกฉีดยา ส่วนมือข้างที่ไม่ถนัดจับดึงผิวหนังขึ้นด้วยนิ้วหัวแม่มือนิ้วชี้และนิ้วกลางฉีดยาโดยปักเข็มในแนวตั้งฉาก (90องศา)กับผิวหนังหน้าท้องไม่ต้องดึงแกนในของกระบอกฉีดยาขึ้นเพื่อทดสอบตำแหน่งของปลายเข็ม
  ว่าเข้าไปในหลอดเลือดหรือไม่เพราะการดึงแกนในของกระบอกฉีดยาจะทำให้เกิดแรงดันลมขึ้น
  ในกระบอกฉีดยาจนถึงตำแหน่งของปลายเข็ม  ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดเล็กบริเวณปลายเข็มแตกได้  การฉีดยาจึงให้ดันยาลงไปทันทีที่ปักเข็มและให้ดันยาอย่างช้าๆพร้อมทั้งดันอากาศ
  ที่อยู่ในกระบอกฉีดยาตามลงไปด้วยให้หมด
  ดึงเข็มฉีดยาออกในแนวตรง ขณะเดียวกันยังไม่ปล่อยมือข้างที่จับดึงผิวหนังไว้ใช้สำลีแห้งปิดรอย
  ที่ฉีดยาโดยกดเบาๆให้ผิวหนังยุบลงประมาณ 1 เซนติเมตร 
  กดเพื่อห้ามเลือดประมาณ 30 วินาที (ห้ามนวดหรือคลึงผิวหนัง) จากนั้นนำถุงน้ำแข็ง
  มาวางที่ผิวหนังหน้าท้องอีกครั้งประมาณ 5 นาที
  .ก่อนและหลังฉีดยาทุกครั้งให้สังเกตและประเมินรอยจุด (Spot) จ้ำเลือด (Bruise) หรือ ก้อนเลือด (Hematoma) ด้วยการวัดขนาดและลงบันทึกในตารางการฉีดยากลุ่มLMWH และบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล
  มีการส่งข้อมูลต่อเรื่องการประเมินภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงจากการฉีดยา
  กลุ่มLMWHให้แก่พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยคนต่อไป  เพื่อประเมินและป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้น

                                    หมายเหตุ  LMWH  ที่ใช้ได้แก่ – Enoxaparin [ Clexane ]
4. ตารางบันทึกการฉีดยาLMWHที่หน้าท้อง
ตัวอย่าง

ชนิดและ ขนาดของยา	เวลา	วันที่ - ลงชื่อ
Enoxaparin  0.4 ml           sc  ทุก  12 hr	06.00น.Lt 18.00น.Rt

หมายเหตุ :  ควรวัดระยะการฉีดห่างจากเข็มที่แล้ว 1 นิ้ว
            Lt : Left  ( ด้านซ้าย )
                  Rt : Right ( ด้านขวา )
5. ตารางบันทึกภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH

Times Problem	12  ชม.	24 ชม.	36 ชม.	48  ชม.	60 ชม.	72 ชม.	84 ชม.	96  ชม.
Spot
Purpura
Echymosis
Bruise
Hematoma
Pain  scale
Satisfactions

หมายเหตุ   Petechiae ( Spot ) : จุดเลือดออกใต้ผิวหนังเส้นผ่านศูนย์กลาง< 2 มม.
         Purpura                 : เลือดออกใต้ผิวหนัง ไม่มีขอบนูน  เส้นผ่านศูนย์กลาง 2  - 10 มม.
         Echymosis               : เลือดออกใต้ผิวหนัง  ไม่มีขอบนูน  เส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 มม.
         Bruise                       : รอยจ้ำเลือดสึเขียวหนังม่วง คลำได้ขอบนูน
         Hematoma              : ก้อนเลือดใต้ผิวหนัง คลำได้
         Pain  scale               : คะแนนความปวด  คะแนนเต็ม  10  คะแนน
         Satisfactions           : คะแนนความพึงพอใจ  คะแนนเต็ม 10 คะแนน                
ขั้นตอนที่ 7
          การตรวจสอบและการประเมินผล
         จากการที่ได้นำแนวทางปฎิบัติการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกกกลุ่ม LMWH มาใช้ในหน่วยงานตั้งแต่ เดือนตุลาคม 2550 – 30 กันยายน  2551
- จำนวนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ทั้งหมดจำนวน 30 ราย
- จำนวนผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการฉีดยาละลายลิ่มเลือด จำนวน 8 ราย เกิดจาก
    -  ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ร่วมกับ Plavix
    -  ผู้ป่วยมีระดับความเข้มข้นของเลือด(Hct) ต่ำ 27 vol%
    - ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ร่วมกับ ASA
ขั้นตอนที่ 8
         ผลลัพธ์ที่ตรวจสอบได้
-  ภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือด
   ก่อนใช้แนวทางปฏิบัติ คิดเป็นร้อยละ 80  จากผู้ป่วยจำนวน 30 ราย
   หลังใช้แนวทางปฏิบัติ  คิดเป็นร้อยละ 26  จากผู้ป่วยจำนวน 30 ราย
ขั้นตอนที่ 9
            ปรับปรุงแก้ไขให้ผลลัพธ์ดีขึ้นหรือมาตรฐานที่จัดทำใหม่
      1. โครงการควรมีการดำเนินการต่อไปอย่างต่อเนื่องเพื่อให้บรรลุดัชนีชี้วัดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
จากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) น้อยกว่า 80 %
      2. พยาบาลวิชาชีพทั้งโรงพยาบาลมหาสารคามปฏิบัติตาม
แนวทางการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )  100%                                
      3. เพื่อการประชาสัมพันธ์โครงการที่ทั่วถึงควรมีการ
.  จัดเตรียมเอกสารในรูปแผ่นพับ / รูปเล่ม ไว้ใช้เป็นคู่มือในการปฏิบัติจริง
.  ประชุมหลังการรับเวรในแต่ละหอผู้ป่วย
.  จัดบอร์ดให้ความรู้
 แบบประเมินความพึงพอใจในการใช้แนวทางปฎิบัติการฉีดยาละลายลิ่มเลือด

ข้อความที่ประเมิน	เห็นด้วยมาก	เห็นด้วยปานกลาง	เห็นด้วยน้อย
-  มีความเป็นไปได้ในการปฏิบัติจริง	10(100%)
-  มีความสะดวกในการปฏิบัติ	10(100%)
-  ใช้ง่ายไม่ยุ่งยากซับซ้อน	10(100%)
-  ใช้ได้ผลดีในการดูแลผู้ป่วย	10(100%)
-   ท่านพึงพอใจในการใช้แนวทางปฏิบัติ	10(100%)

    -   (ยังไม่สิ้นสุดโครงการ)

ขั้นตอนที่ 9

            ปรับปรุงแก้ไขให้ผลลัพธ์ดีขึ้นหรือมาตรฐานที่จัดทำใหม่

     -  (ยังไม่สิ้นสุดโครงการ)