การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Enoxaparin Sodium injection)
ใบลงทะเบียน กิจกรรม TQM / CQI
หน่วยงาน / ทีมงาน ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ประธาน นางชนะใจ จรูญพิพัฒน์กุล
เลขานุการ นางสาวปาริชาติ หิตายะโส
นางสาวศุภาสินี สายสะอาด
เรื่อง โครงการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล “ การลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือด กลุ่ม เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ( LMWH ; Enoxaparin )
ขั้นตอนที่ 1
ความเป็นมาของปัญหา
ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( Acute coronary syndrome ;ACS ) ได้มีการนำเอายาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) เข้ามาใช้ในการรักษา ชนิดที่ใช้ในปัจจุบันคือ Enoxaparin ( อ้างใน : ภาควิชาอายุรศาตร์ คณะแพทย์ศาตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย , Evidence Based Clinical Practice Guideline ทางอายุรกรรม 2548 ) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาเทียบเท่ากับ Heparin แต่มีข้อดีกว่า Heparin คือสะดวกในการบริหารยา การปรับยา และผลข้างเคียงน้อยกว่า ( อ้างใน:CUIR at Chulalongkon Universityประสิทธิผลของการให้เฮปารินโมเลกุลต่ำปรับตามน้ำหนักตัวทางหลอดเลือดดำเปรียบเทียบกับเฮปารินปรับตามน้ำหนักตัวให้ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มาขยายหลอดเลือด ) แต่ปัญหาที่พบบ่อยในการให้ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลตต่ำ ซึ่งบริหารยาโดยให้ขนาด1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางชั้นใต้ผิวหนัง ปัญหาที่พบคือ เกิดรอยเลือด, รอยจ้ำเลือด, ก้อนเลือด ( Hematoma ) ตรงตำแหน่งบริเวณที่ฉีดยา บางรายมีขนาดใหญ่มาก ทำให้ผู้ป่วยรู้สีกสูญเสียภาพลักษณ์ วิตกกังวล และในบางรายพบว่ามีอาการปวดแสบปวดร้อนขณะและหลังฉีดยา
ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) และเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย ผู้จัดทำโครงการจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นมาเพื่อให้มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นแนวทางเดียวกันและให้ พยาบาลวิชาชีพได้เห็นถึงความสำคัญ และร่วมมือกันเพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลและการบริการแก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ
ขั้นตอนที่2
วิธีการคัดเลือกปํญหา การบริหาร
ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ มีการบริหาร
ยาโดยการฉีดเข้า
ชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหน้าท้องห้ามฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ เทคนิคการฉีดยามีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ของ
ยา ( อ้างใน : Enoxaparin Sodium injection . Available from ;
www.rxlist.com )
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำคือ
1. Petechiae ( spot ) : จุด
เลือดออกใต้ผิวหนังเส้นผ่าศูนย์กลาง < 2 มม.
2. Purpura :
เลือดออกใต้ผิวหนังไม่มีขอบนูน เส้นผ่าศูนย์กลาง 2-10 มม.
3. Echymosis :
เลือดออกใต้ผิวหนังไม่มีขอบนูน เส้นผ่าศูนย์กลาง > 10 มม.
4. Bruise : รอยจ้ำ
เลือดสีเขียวม่วงคลำได้ขอบนูน
5. Pain : ปวดแสบปวดร้อน
ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ เป็นปัญหาที่ไม่สำคัญก็จริง แต่ถ้าบุคลากรไม่ให้ความสำคัญ
ก็จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ ขึ้นมาซึ่งจะส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยโดยตรงทั้งทางด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม ทำให้ผู่ป่วยเกิดความทุกข์ทรมาน เจ็บปวด สูญเสียภาพลักษณ์ วิตกกังวล และทางด้านร่างกาย การฉีดยากลุ่มนี้ถ้าฉีดยาไม่ถูกวิธีจะมีผลต่อการออกฤทธิของ
ยาและทำให้ประสิทธิภาพการรักษาลดลง เช่น การฉีดยากลุ่มนี้ห้ามฉีดทางกล้ามเนื้อ ให้ฉีดผ่านทางชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหน้าท้องเพราะตัว
ยาสามารถดูดซึมได้ดีในชั้นใต้ผิวหนัง ( อ้างใน : เอกสารกำกับ
ยา Clexane ® Aventis Sanofi Ltd. )
ดังนั้นผู้จัดทำโครงการจึงได้ทำการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม อายุรกรรมหญิง อายุรกรรมชาย โรงพยาบาลมหาสารคาม ตั้งแต่วันที่ 1 เม.ย 2550 – 30 ก.ย 2550 ในผู้ป่วยจำนวน 30 ราย พบว่าหลังการฉีดยาเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ มีรอย
เลือด, รอยจ้ำ
เลือด, ก้อน
เลือด, ปวดแสบปวดร้อน จำนวน 24 ราย คิดเป็นร้อยละ 80
โดยแยกเป็น ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม 5 ราย คิดเป็นร้อยละ 20.83
หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 11 ราย คิดเป็นร้อยละ 45.83
หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง 8 ราย คิดเป็นร้อยละ 33.33
จากข้อมูลปัญหาที่ได้ในหน่วยงานดังกล่าวพบว่า
- ขั้นตอนการปฏิบัติ การประเมิน การจัดการกับภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) ยังมีความหลากหลาย
- ไม่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน
ฉะนั้นหากมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและเป็นมาตรฐานเดียวกันก็จะทำให้การฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวและยังช่วยให้
พยาบาลวิชาชีพซึ่งปฏิบัติกับผู้ป่วยได้ตระหนักถึงความสำคัญในการปฏิบัติตามแนวทางที่ตั้งไว้ ซึ่งจะส่งผลดีต่อทั้งผู้ป่วยและพยาบาลวิชาชีพ ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพตามแนวทางปฏิบัติ
สิ่งที่คาดหวัง / วัตถุประสงค์
- เพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลสำหรับการลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาสารคาม
- เพื่อมีแนวทางการปฏิบัติ การลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH เป็นแนวทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาลมหาสารคาม
ขั้นตอนที่ 3 ระยะเวลาดำเนินการ 1 ต.ค 2552 – 30 ก.ย. 2553
กลุ่มเป้าหมายที่จะพัฒนา
พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ขั้นตอนที่ 4
วิธีดำเนินการ
- กำหนดปัญหาและขอบเขต
- กำหนดทีม
- กำหนดวัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมาย
- การสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์
- ยกร่างแนวทางปฏิบัติ
- นำแนวทางปฏิบัติไปใช้
- การเผยแพร่แนวทางปฏิบัติ
- การประเมินผลการใช้แนวทางปฏิบัติ
ขั้นตอนที่ 5
ตัวชี้วัด / ผลสำเร็จที่ต้องการ
ผลสำเร็จที่ต้องการ
- พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมตระหนักถึงความสำคัญในการปฎิบัติตามแนวทางการฉีดยาละลาย ลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )
- มีการติดตามผลการปฎิบัติการพยาบาลเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลาย ลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ทุกเดือน พร้อมรายงานผลการดำเนินการ และแนวทางแก้ไขเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนเป็นประจำทุกเดือน
- มีแนวทางปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งโรงพยาบาลมหาสารคาม
ตัวชี้วัดความสำเร็จ
- อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) น้อยกว่า 80 %
- พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมปฏิบัติตามแนวทางการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) 100%
ขั้นตอนที่ 6
ขั้นตอนการปฎิบัติ
1. แบบประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยากลุ่ม Low Molecular Weight Heparin
ชื่อ – สกุล..................................................อายุ...........ปี น้ำหนัก.....................กิโลกรัม
HN...............................................................
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล.........................................................................................................
การวินิจฉัยโรค..........................................................................................................................
ขนาด
ยา LMWH ที่ได้รับ Enoxaparin…………mg. ทุก ............ชั่วโมง
วันที่เริ่มให้
ยา..............................................................
เหตุผลในการใช้
ยากลุ่มLMWH NSTEMI STEMI
วันที่หยุด
ยากลุ่มLMWH…………… ครบขนาดตามแผนการรักษา
หยุด
ยาก่อนกำหนดเนื่องจาก.....................
ยาอื่นที่ได้รับร่วมที่มีผลต่อภาวะ
เลือดออก Strepkinase Aspirin
Plavix Warfarin
Other…………………………........
2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง
วันที่Admit Lab | | | | | | | | |
Hct | | | | | | | | |
Platelet | | | | | | | | |
PTT | | | | | | | | |
PT | | | | | | | | |
Trop-T | | | | | | | | |
CK-MB | | | | | | | | |
3. ขั้นตอนการฉีดยากลุ่ม LMWH ใต้ผิวหนัง
- เตรียมอุปกรณ์สำหรับฉีดยาได้แก่ ยาฉีด Enoxaparin ( ขนาด 1mg / BW 1 kg )สำลีชุบ 70% แอลกอฮอล์ สำลีแห้งพร้อม Micropore หรือ Transpore น้ำแข็งใส่ถุง Zip lock พร้อมถุงผ้า
- บอกและอธิบายผู้ป่วยให้ทราบชื่อยา ประโยชน์จากยาและผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น
- สอนให้ผู้ป่วยรู้จักวิธีสังเกตและประเมินรอยจ้ำเลือดหรือก้อนเลือดด้วยตนเองและให้รีบแจ้งพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการดังกล่าว
- จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายในท่าที่สบายชันเข่าทั้ง 2 ข้างหรือข้างใดข้างหนึ่งเพื่อให้ผิวหนัง หน้าท้องหย่อน
- ขออนุญาตผู้ป่วยเพื่อทำเครื่องหมาย ( Marker ) ด้วยปากกา Permanent เส้นเล็กตามแนวเข็มขัดผ่านสะดือ
- วางถุงน้ำแข็งบริเวณหน้าท้องประมาณ 5 นาที เนื่องจากความเย็นจะช่วยลดความเจ็บปวดขณะฉีดยาและลดการเกิดรอยจ้ำเลือดภายหลังการฉีดยา
- เริ่มฉีดยาเข็มแรกบริเวณหน้าท้องทางด้านขวาหรือซ้ายของผู้ป่วยห่างจากสะดือ 2 นิ้ว และเปลี่ยนสลับด้านที่ฉีดยาทุกครั้ง ถ้าพบว่ามีรอยช้ำ จ้ำเลือดหรือก้อนเลือด ( Hematoma ) ให้เลื่อนจุดที่ฉีดยาออกไปห้ามฉีดซ้ำรอยเดิม
- ห้ามไล่ฟองอากาศออกจากกระบอกฉีดยาเนื่องจากฟองอากาศจะช่วยดันยา
ให้เข้าไปอยู่ในชั้นใต้ผิวหนังป้องกันการย้อนกลับของยาตามรอยรูเข็มที่ทำให้เกิด
รอยจ้ำเลือดหรือก้อนเลือดใต้ผิวหนังได้
- ใช้สำลีแอลกอฮอล์เช็ดทำความสะอาดผิวหนังบริเวณหน้าท้องตำแหน่งที่จะฉีดยาอย่างนุ่มนวล
ใช้มือข้างที่ถนัดจับกระบอกฉีดยา ส่วนมือข้างที่ไม่ถนัดจับดึงผิวหนังขึ้นด้วยนิ้วหัวแม่มือนิ้วชี้และนิ้วกลางฉีดยาโดยปักเข็มในแนวตั้งฉาก (90องศา)กับผิวหนังหน้าท้องไม่ต้องดึงแกนในของกระบอกฉีดยาขึ้นเพื่อทดสอบตำแหน่งของปลายเข็ม
ว่าเข้าไปในหลอดเลือดหรือไม่เพราะการดึงแกนในของกระบอกฉีดยาจะทำให้เกิดแรงดันลมขึ้น
ในกระบอกฉีดยาจนถึงตำแหน่งของปลายเข็ม ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดเล็กบริเวณปลายเข็มแตกได้ การฉีดยาจึงให้ดันยาลงไปทันทีที่ปักเข็มและให้ดันยาอย่างช้าๆพร้อมทั้งดันอากาศ
ที่อยู่ในกระบอกฉีดยาตามลงไปด้วยให้หมด
ดึงเข็มฉีดยาออกในแนวตรง ขณะเดียวกันยังไม่ปล่อยมือข้างที่จับดึงผิวหนังไว้ใช้สำลีแห้งปิดรอย
ที่ฉีดยาโดยกดเบาๆให้ผิวหนังยุบลงประมาณ 1 เซนติเมตร
กดเพื่อห้ามเลือดประมาณ 30 วินาที (ห้ามนวดหรือคลึงผิวหนัง) จากนั้นนำถุงน้ำแข็ง
มาวางที่ผิวหนังหน้าท้องอีกครั้งประมาณ 5 นาที
.ก่อนและหลังฉีดยาทุกครั้งให้สังเกตและประเมินรอยจุด (Spot) จ้ำเลือด (Bruise) หรือ ก้อนเลือด (Hematoma) ด้วยการวัดขนาดและลงบันทึกในตารางการฉีดยากลุ่มLMWH และบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล
มีการส่งข้อมูลต่อเรื่องการประเมินภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงจากการฉีดยา
กลุ่มLMWHให้แก่พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยคนต่อไป เพื่อประเมินและป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้น
หมายเหตุ LMWH ที่ใช้ได้แก่ – Enoxaparin [ Clexane ]
4. ตารางบันทึกการฉีดยาLMWHที่หน้าท้อง
ตัวอย่าง
ชนิดและ ขนาดของยา
|
เวลา
|
วันที่ - ลงชื่อ
|
Enoxaparin 0.4 ml sc ทุก 12 hr | 06.00น.Lt 18.00น.Rt | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
หมายเหตุ : ควรวัดระยะการฉีดห่างจากเข็มที่แล้ว 1 นิ้ว
Lt : Left ( ด้านซ้าย )
Rt : Right ( ด้านขวา )
5. ตารางบันทึกภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH
Times Problem | 12 ชม. | 24 ชม. | 36 ชม. | 48 ชม. | 60 ชม. | 72 ชม. | 84 ชม. | 96 ชม. |
Spot | | | | | | | | |
Purpura | | | | | | | | |
Echymosis | | | | | | | | |
Bruise | | | | | | | | |
Hematoma | | | | | | | | |
Pain scale | | | | | | | | |
Satisfactions | | | | | | | | |
หมายเหตุ Petechiae ( Spot ) : จุด
เลือดออกใต้ผิวหนังเส้นผ่านศูนย์กลาง< 2 มม.
Purpura :
เลือดออกใต้ผิวหนัง ไม่มีขอบนูน เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 - 10 มม.
Echymosis :
เลือดออกใต้ผิวหนัง ไม่มีขอบนูน เส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 มม.
Bruise : รอยจ้ำ
เลือดสึเขียวหนังม่วง คลำได้ขอบนูน
Hematoma : ก้อน
เลือดใต้ผิวหนัง คลำได้
Pain scale : คะแนนความปวด คะแนนเต็ม 10 คะแนน
Satisfactions : คะแนนความพึงพอใจ คะแนนเต็ม 10 คะแนน
ขั้นตอนที่ 7 การตรวจสอบและการประเมินผล
จากการที่ได้นำแนวทางปฎิบัติการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกกกลุ่ม LMWH มาใช้ในหน่วยงานตั้งแต่ เดือนตุลาคม 2550 – 30 กันยายน 2551
- จำนวนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ได้รับ
ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ทั้งหมดจำนวน 30 ราย
- จำนวนผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือด จำนวน 8 ราย เกิดจาก
- ผู้ป่วยได้รับ
ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ร่วมกับ Plavix
- ผู้ป่วยมีระดับความเข้มข้นของ
เลือด(Hct) ต่ำ 27 vol%
- ผู้ป่วยได้รับ
ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ร่วมกับ ASA
ขั้นตอนที่ 8 ผลลัพธ์ที่ตรวจสอบได้
- ภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือด ก่อนใช้แนวทางปฏิบัติ คิดเป็นร้อยละ 80 จากผู้ป่วยจำนวน 30 ราย
หลังใช้แนวทางปฏิบัติ คิดเป็นร้อยละ 26 จากผู้ป่วยจำนวน 30 ราย
ขั้นตอนที่ 9 ปรับปรุงแก้ไขให้ผลลัพธ์ดีขึ้นหรือมาตรฐานที่จัดทำใหม่
1. โครงการควรมีการดำเนินการต่อไปอย่างต่อเนื่องเพื่อให้บรรลุดัชนีชี้วัดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
จากการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) น้อยกว่า 80 %
2. พยาบาลวิชาชีพทั้งโรงพยาบาลมหาสารคามปฏิบัติตาม
แนวทางการฉีดยา
ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) 100%
3. เพื่อการประชาสัมพันธ์โครงการที่ทั่วถึงควรมีการ
. จัดเตรียมเอกสารในรูปแผ่นพับ / รูปเล่ม ไว้ใช้เป็นคู่มือในการปฏิบัติจริง
. ประชุมหลังการรับเวรในแต่ละหอผู้ป่วย
. จัดบอร์ดให้ความรู้
แบบประเมินความพึงพอใจในการใช้แนวทางปฎิบัติการฉีดยาละลายลิ่มเลือด
ข้อความที่ประเมิน
|
เห็นด้วยมาก
|
เห็นด้วยปานกลาง
|
เห็นด้วยน้อย
|
- มีความเป็นไปได้ในการปฏิบัติจริง |
10(100%)
| | |
- มีความสะดวกในการปฏิบัติ |
10(100%)
| | |
- ใช้ง่ายไม่ยุ่งยากซับซ้อน |
10(100%)
| | |
- ใช้ได้ผลดีในการดูแลผู้ป่วย |
10(100%)
| | |
- ท่านพึงพอใจในการใช้แนวทางปฏิบัติ |
10(100%)
| | |
- (ยังไม่สิ้นสุดโครงการ)
ขั้นตอนที่ 9 ปรับปรุงแก้ไขให้ผลลัพธ์ดีขึ้นหรือมาตรฐานที่จัดทำใหม่
- (ยังไม่สิ้นสุดโครงการ)