ยาที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

วันพุธที่ 14 มกราคม พ.ศ. 2552

ยาที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

ยาที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

ยาที่ใช้ในโรคหลอดเลือดสมองแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Antiplatelets) ซึ่งในที่นี้จะขอเน้นยาที่อยู่ในรูปแบบยารับประทาน ได้แก่

Aspirin ( แอสไพริน ) 

อาการข้างเคียง :
1.ตัวยาอาจระคายเคืองต่อเยื่อบุกระเพาะอาหาร ทำให้ปวดท้องหรืออาเจียนหลังรับประทาน บางรายอาจทำให้เกิดโรคกระเพาะอาหารเพราะ ฉะนั้นไม่ควรรับประทานยาในขณะท้องว่าง ควรรับประทานยาหลังอาหารทันที หรือหลังดื่มนม และควรดื่มน้ำตามมาก ๆ ภายหลังรับประทานยา2.ยานี้อาจทำให้เลือดออกง่าย เนื่องจากทำให้การเกาะตัวของเกล็ดเลือด (Platelets Aggregation) ลดลง จึงควรระวังในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออก เช่น ไข้เลือดออก โรคเลือดต่าง ๆ 

ข้อควรระวัง :1. ในผู้ที่มีอาการแพ้ยานี้ โดยอาจมีผื่นคันหรือลมพิษขึ้น ถ้าแพ้มาก ๆ อาจมีหอบหืดหรือชัก ซึ่งหากพบอาการดังกล่าวให้หยุดยาทันที แล้วให้รีบมาพบแพทย์ และไม่ควรรับประทานยานี้อีกอย่างเด็ดขาด เพราะจะทำให้เกิดอาการแพ้ได้อีก
2.ถ้าใช้ขนาดมากเกินไปจะเป็นพิษ ทำให้มีอาการมึนงง ใจสั่น หูอื้อ หากเป็นรุนแรงอาจชัก ซึมจนถึงไม่รู้สึกตัว ดังนั้น จึงควรรับประทานยาให้ถูกต้องตามที่แพทย์สั่งและเก็บยาไว้ให้มิดชิด พ้นจากมือเด็ก3. ไม่ควรใช้ยาในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี ที่เป็นไข้หวัดใหญ่ หรืออีสุกอีใส เพราะอาจทำให้เกิดโรคเรย์ซินโดรม (Reye's Syndrome)ซึ่งมีอันตรายร้ายแรงถึงแก่ชีวิตได้4.ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ช่วง 3 เดือนก่อนคลอด เพราะอาจทำให้ตกเลือดได้ง่าย และอาจทำให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับทารกได้ 


Clopidogrel ( โคลพิโดเกรล ) 
ผลข้างเคียงจากยา :
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักสามารถทนต่ออาการข้างเคียงของยาได้ดี โดยอาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้บ่อย ก็เช่นเดียวกับยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆคือการมีเลือดออกผิดปกติ และอาจพบอาการท้องเสีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง แผลในทางเดินอาหาร และกลุ่มอาการอาหารไม่ย่อย
ข้อควรระวัง :
ผู้ป่วยที่แพ้ยานี้ ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของภาวะตกเลือดที่กำลังดำเนินอยู่ เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง 





2. ยาต้านการเกิดลิ่มเลือด (Anticoagulants) ในที่นี้จะขอเน้นเฉพาะยาที่อยู่ในรูปแบบยารับประทาน ได้แก่


Warfarin ( วาฟาริน ) 
ผลข้างเคียงจากยา :อาการข้างเคียงที่พบบ่อย คือ ภาวะเลือดออก (bleeding) ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการหยุดยาหรือการลดขนาดยาลง หากมีอาการเลือดออกที่ไม่รุนแรง 

ข้อควรระวัง : 
ยานี้ห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์

3.ยาสลายลิ่มเลือด (Thrombolytics หรือ Fibrinolytics) ได้แก่ Streptokinase , Urokinase , Alteplase (tissue plasminogen activator, rt-PA) 
ซึ่งมักบริหารยาโดยการฉีดในผู้ป่วยที่รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 

คำแนะนำในการใช้ยาโรคหลอดเลือดสมอง

1. อ่านฉลากยาให้เข้าใจก่อนการใช้ยาทุกครั้ง
2. รับประทานยาให้ครบตามที่แพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอ
3. ควรหยุดยาก่อน 7 วันที่จะไปผ่าตัดหรือถอนฟัน
4. หากมีอาการผิดปกติใดๆ หลังได้รับยาเช่น มีเลือดออกผิดปกติ ปัสสาวะเป็นเลือด มีจ้ำเลือดเกิดขึ้นตามตัว หรือมีเลือดออกตามไรฟันมากผิดปกติ ควรปรึกษาแพทย์ทันที
5. หากได้รับยาอื่นรับประทานร่วมด้วยควรแจ้งแพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้ง
6. อาหารเสริมบางชนิดมีผลทำให้เกิดอาการข้างเคียงจากยากลุ่มนี้ได้ เช่น แปะก๊วย กระเทียม เลซิทิน น้ำมันปลา วิตามินอี เป็นต้น ดังนั้น หากจะรับประทานอาหารเสริมใดควรแจ้งแพทย์หรือเภสัชกรก่อนทุกครั้ง หากมีอาการแพ้ยา เช่น ผื่นคัน บวม ต้องหยุดยา และมาพบแพทย์

. ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง

ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและพบบ่อย ของประเทศไทย เป็นสาเหตุที่สำคัญอันดับ 1 ของการเสียชีวิตในเพศหญิงและอันดับ 2 ในเพศชาย ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีปัญหาด้านการพูด การสื่อสาร และ ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยจะมีความพิการซึ่งต้องอาศัยการดูแลช่วยเหลือ จากผู้อื่นตลอดชีวิต โรคหลอดเลือดสมองคืออะไร ? โรคซึ่งเกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดในสมอง ที่ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลัน เป็นอยู่นานมากกว่า 24 ชั่วโมง หรือ เสียชีวิต 

ประเภทของโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมอง แบ่งเป็น 2 กลุ่ม 

1. โรคหลอดเลือดสมองแตก พบได้ประมาณร้อยละ 20 - 30 ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

2.โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน พบได้ประมาณร้อยละ 70 - 80 ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

1.โรคความดันโลหิตสูง
2. สูบบุหรี่
3.โรคเบาหวาน
4.โรคหัวใจ
5.ภาวะไขมันในหลอดเลือดสูง
6.โรคอ้วน
7.ดื่มสุราปริมาณมากๆ

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นๆ เช่น อายุ เชื้อชาติ ขาดการออกกำลังกาย ความเครียด

อาการสำคัญ

ผู้ป่วยจะมีอาการเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันทันทีทันใด ดังต่อไปนี้

- แขนขาอ่อนแรงซีกใดซีกหนึ่ง
- แขนขาชาซีกใดซีกหนึ่ง
- ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด
- ตามัว หรือ ตามองไม่เห็นข้างใดข้างหนึ่งหรือเห็นภาพซ้อนสองทันทีทันใด
- ปวดศีรษะรุนแรง เฉียบพลันและ อาเจียนพุ่ง - เวียนศีรษะอย่างรุนแรง เดินเซ เสียการทรงตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดร่วมกับอาการอื่นๆ ข้างต้น

อาการแสดง

แขนขาอ่อนแรงซีกใดซีกหนึ่งทันทีทันใด แขนขาชาซีกใดซีกหนึ่งทันทีทันใด

ตามัว หรือ ตามองไม่เห็นข้างใดข้างหนึ่งหรือเห็นภาพซ้อนสองทันทีทันใด

ปากเบี้ยว พูดไม่ชัดทันทีทันใด

ปวดศีรษะรุนแรง เฉียบพลันและ อาเจียนพุ่ง

เวียนศีรษะอย่างรุนแรง เดินเซ เสียการทรงตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดร่วมอาการอื่นข้างต้น

“อาการดังกล่าวจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันทันทีทันใด”

การปฏิบัติเมื่อเป็นโรคหลอดเลือดสมอง

-หยุดกิจกรรมทุกอย่างที่กำลังทำอยู่
-ให้นอนราบเพื่อป้องกันการหกล้มบาดเจ็บที่ศีรษะ
-ในผู้ป่วยที่หมดสติ ให้ตะแคงตัวหรือหันหน้าไปข้างใดข้างหนึ่งเพื่อป้องกันการสำลัก
-รีบพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลทันทีไม่ว่าจะมีอาการหนักหรือเบา

หากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการรักษารวดเร็วเท่าใดจะยิ่งเป็นการหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อสมองแบบยาวนานได้

การรักษาโรคหลอดเลือดสมอง

ขึ้นอยู่กับชนิด ความรุนแรง และระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการโดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมาเข้ารับการรักษาเร็วเท่าใด ความพิการและอัตราการตายจะลดลงมากเท่านั้น

1. การรักษาทางยา เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือดในโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน ยารักษาความดันโลหิตสูง ยาและสารน้ำรักษาสมองบวม เป็นต้น
2. การผ่าตัดในรายที่อาการ ซึม หมดสติ และมีก้อนเลือดขนาดใหญ่ในสมอง เป็นต้น
การรักษาและควบคุมปัจจัยเสี่ยง และโรคแทรกซ้อน
3. การรักษาทางกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูสภาพทางร่างกายผู้ป่วย ป้องกันโรคแทรกซ้อน โรคหลอดเลือดสมองมีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายหลังการรักษา ผู้ป่วยและผู้ดูแลต้องให้ความสำคัญต่อการป้องกันปัจจัยเสี่ยง

การป้องกันไม่ให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง

1.งดสูบบุหรี่
2.งดดื่มสุรา
3.รับประทานผัก ผลไม้ เพื่อช่วยให้ขับถ่ายดีขึ้น
4.ดื่มน้ำมากๆ อย่ารับประทานอาหารมันๆ เพื่อป้องกันหลอดเลือดตีบตัน
5.ถ้ามีโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต ต้องรักษาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ
6.อย่าเครียด อย่าโมโหง่าย อย่าคิดมาก
7.ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อยวันละ 30 นาทีอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์
8.ควบคุมน้ำหนักตัวให้เหมาะสม อย่าให้อ้วน
9.ตรวจสุขภาพประจำปี เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยง เช่นความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ถ้าพบต้องรักษาและพบแพทย์สม่ำเสมอ

ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองต่อร่างกายและจิตใจ

ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองต่อร่างกายและจิตใจ

1. อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อข้างใดข้างหนึ่งอาจเป็นทั้งแขนและขา

2.มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว เช่น การนั่ง การยืน หรือเดินไม่ได้แม้ว่ากล้ามเนื้อจะยังคงแข็งแรง

3. ปัญหาเกี่ยวกับการสื่อสารผู้ป่วยบางรายไม่สามารถพูด และไม่สามารถเข้าใจภาษาทั้งพูดและเขียน บางรายพูดไม่ได้แต่ฟังรู้เรื่อง บางรายพูดลำบาก

4.ผู้ป่วยบางรายไม่สนใจอวัยวะข้างใดข้างหนึ่งมักเกิดในผู้ป่วยที่อ่อนแรงข้างซ้าย

5. มีอาการชา หรือปวดข้างใดข้างหนึ่ง

6. ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาเกี่ยวกับความจำ ความคิด และการเรียนรู้

7.ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาเกี่ยวกับการกลืนอาหาร

8.มีปัญหาเกี่ยวกับการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ

9.ผู้ป่วยอาจจะมีอาการเหนื่อยง่าย

10.ผู้ป่วยอาจมีอารมณ์แปรปรวนเช่น หัวเราะ หรือร้องไห้เสียงดัง

11.อารมณ์วิตกกังวลอาจพบได้ในระยะแรกของโรค เกิดจากความไม่รู้ ไม่เข้าใจว่า ตนเองป่วยเป็นโรคอะไร สาเหตุจากอะไร ต้องรักษาอย่างไร เสียค่าใช้จ่ายมากร้อยเท่าไร รักษาหายหรือไม่ ซึ่งอาจแสดงออกมาทางร่างกาย คือ กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย เรียกร้องความสนใจ ต้องการให้ช่วยเหลือทั้ง ๆ ที่สามารถทำได้

12.มีภาวะซึมเศร้าจากการเจ็บป่วยที่เป็นอยู่นานทำให้ผู้ป่วยเกิดความเบื่อหน่าย สิ้นหวัง แยกตัว ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม เบื่อกิจกรรมทุกอย่าง ท้อแท้ อยากตาย ผู้ป่วยมักคิดว่าตนเองไม่มีโอกาส ไม่มีความหวังเป็นภาระของครอบครัว รู้สึกตนเองไม่มี

คุณค่า

13.พฤติกรรมต่อต้าน ซึ่งพบมากในผู้สูงอายุ จะปฏิเสธการดูแลจากคนอื่น ไม่ยอมให้ช่วยเหลือ ไม่ยอมรับประทานยา หรือไม่ยอมให้ฉีดยา

14.พฤติกรรมก้าวร้าว ควบคุมตัวเองไม่ได้ เอาแต่ใจ เมื่อไม่ได้รับการตอบสนองทันที ก็เกิดความโกรธ และแสดงความก้าวร้าวต่อผู้รักษาหรือญาติพี่น้อง

15.พฤติกรรมทางเพศเปลี่ยนแปลง เช่น เพิ่มขึ้นหรือลดลง

16.หลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่เชื่อว่าทำให้อาการของโรคเลวลง เช่น ไม่กล้าทำงาน ไม่กล้าเดินทาง บางคนไม่อยากตกอยู่ในสภาพเจ็บป่วย ไม่มาพบแพทย์ตามนัด ไม่รับประทานยา ฯลฯ

วันอังคารที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2552

The Barthel Activity of Daily Living Index

แบบประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

The Barthel Activity of Daily Living Index

ดัชนีบาร์เทล (The Barthel ADL Index) สร้างขึ้นโดย Mahonney และ Bathel เป็นแบบประเมินที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 

โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความก้าวหน้าในการดูแลตนเองและการเคลื่อนไหวในผู้ป่วยที่ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพประกอบด้วย 10 กิจกรรม ได้แก่ การรับประทานอาหาร การหวีผม การลุกจากที่นอน การใช้ห้องสุขา การควบคุมการขับถ่ายอุจจาระ การควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ การอาบน้ำ การสวมใส่เสื้อผ้า การเคลื่อนที่ภายในบ้าน และการเดินขึ้นลงบันได 1 ชั้น (Wade, 1992) 

โดยมีคะแนนรวม 0-100 คะแนน และมีการแบ่งคะแนนระดับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันซึ่งเป็นคะแนนไม่ต่อเนื่องและคะแนนที่ได้จะอยู่ในช่วงคะแนนที่กำหนดไว้ โดยมีเกณฑ์การให้คะแนน ดังนี้

0-20 หมายถึง ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เลย
25-45 หมายถึง สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เล็กน้อย
50-70 หมายถึง สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ปานกลาง
75-95 หมายถึง สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้มาก
100 หมายถึง สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองทั้งหมด 

1. feeding การรับประทานอาหาร

0 ไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง ต้องป้อนอาหารให้ หรือรับอาหารทางสายยาง
5 ต้องมีผู้คอยดูแลช่วยเหลือในการเตรียมอาหาร เช่น ช่วยตัดหรือหั่นอาหาร

10 ช่วยตัวเองได้เมื่อเตรียมอาหารวางไว้ให้

2. Transfer การเคลื่อนย้าย 
0 ไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้
5 ต้องมีผู้ช่วยเหลือ 1-2 คน ในการเคลื่อนย้าย นั่งทรงตัวได้
10 เคลื่อนย้ายได้โดยมีผู้ช่วยเหลือ 1 คน คอยช่วยพยุงหรือชี้แนะ
15 สามารถลุกจากเตียง ที่นอน หรือเคลื่อนย้ายลงมาเก้าอี้เข็นและสามารถล๊อคล้อเก้าอี้เข็นได้

3. Mobility การเดินการเคลื่อนที่

0 เคลื่อนไหวไม่ได้
5 สามารถใช้เก้าอี้เข็น คลาน หรือถัดได้
10 เดินได้โดยมีคนช่วยพยุง 1 คน
15 เดินได้เอง โดยอาจใช้ไม้เท้า หรือเครื่องพยุงเดิน

4. Dressing การแต่งตัว สวมใส่เสื้อผ้า0 ไม่สามารถแต่งตัวหรือสวมใส่เสื้อผ้าได้เอง
5 ต้องมีผู้ช่วยเหลือบางขั้นตอน
10 แต่งตัว สวมใส่เสื้อผ้าได้

5. Bathing การอาบน้ำ เช็ดตัว0 ไม่สามารถอาบน้ำ หรือเช็ดตัว ดูแลความสะอาดของร่างกายได้ต้องการความช่วยเหลือ

ในบางขั้นตอน
5 สามารถอาบน้ำ ทำความสะอาดร่างกายได้ ทั้งฟอกสบู่ ตักน้ำราดตัว หรือเช็ดตัวได้ทุกส่วน

6. Groming สุขวิทยาส่วนบุคคล0 ต้องพึ่งพาบุคคลอื่นทั้งหมดในการล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม หรือโกนหนวด
5 สามารถล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม โกนหนวดได้

7. Toilet use การใช้ห้องสุขา หรือกระโถน
0 ต้องพึ่งพาเกี่ยวกับการเข้า-ออกห้องสุขา หรือ การสอดดึงกระโถนรวมทั้งการถอด/

ใส่เสื้อผ้า การล้างทำความสะอาดหลังการขับถ่าย

5 ต้องการความช่วยเหลือในบางขั้นตอน
10 สามารถเข้า-ออก ห้องสุขา หรือการสอด-ดึงกระโถน รวมทั้งการถอด/สวมเสื้อผ้า
การล้างทำความสะอาดภายหลังจากการขับถ่าย

8. Bowels การควบคุมการถ่ายอุจจาระ
0 กลั้นไม่ได้ อุจจาระราด กระปริดกระปรอย หรือท้องผูก ต้องสวนอุจจาระให้
5 กลั้นได้เป็นส่วนใหญ่ แต่อาจกลั้นไม่ได้ประมาณสัปดาห์ละ 1 ครั้ง

หรือต้องการความช่วยเหลือในการสวนอุจจาระ
10 กลั้นได้ และ/หรือ ต้องสวนอุจจาระแต่สามารถทำได้เอง

9. Bladder การควบคุมการถ่ายปัสสาวะ
0 กลั้นไม่ได้ ถ่ายปัสสาวะกระปริดกระปรอย/ต้องสวนปัสสาวะหรือ

ดูแลเมื่อคาสายสวนปัสสาวะให้
5 กลั้นปัสสาวะไม่ได้ประมาณวันละ 1 ครั้ง และต้องการความช่วยเหลือให้การสวนปัสสาวะ

หรือดูแลเมื่อคาสายสวนปัสสาวะ
10 กลั้นได้ ไม่มีปัสสาวะกระปริดกระปรอย ในกรณีที่คาสายสวนปัสสาวะสามารถดูแลได้เอง

10. Stairs การขึ้นลงบันได

0 ไม่สามารถทำได้
5 ต้องการคนช่วยเหลือ
10 ขึ้นลงได้เอง (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น walker จะต้องเอาขึ้นลงได้ด้วย)

การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมอง( cerebrovascular disease, stroke ) เป็นโรคที่พบบ่อยตลอดจนเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตและพิการที่สำคัญในประเทศไทย กล่าวคือ เป็นโรคที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิต อันดับ 1ในเพศหญิงและอันดับ 2 ในเพศชายตามลำดับ นอกจากนี้ยังเป็นโรคที่ทำให้เกิดการสูญเสีย ปีสุขภาวะ (Disability Adjusted Life Years ; DALYs ) ที่สำคัญอันดับ 2 ทั้งในเพศชายและเพศหญิง ทั้งนี้โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน(Cerebrovascular disease) พบได้ประมาณร้อยละ 70 ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

ประเด็นการเรียนรู้ที่สำคัญ (Key Learning Point )

1. การรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ควรให้การรักษา และแยกตามกลุ่ม

ผู้ป่วย ดังนี้

1.1 Acute period เป็นมาภายใน 3 ชั่วโมงแรก พิจารณาให้ Thrombolytic drug

1.2 Intermediate period เป็นมาภายใน 7 วัน แต่เกิน 3 ชั่วโมง พิจารณา Admit

1.3 Rehabilitation period เป็นมาหลัง 7 วัน พิจารณา ดูแลฟื้นฟูสภาพที่บ้าน

2. การให้ยาลดความดันโลหิต ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน (Acute Stroke) (ประมาณ 2 สัปดาห์แรกหลังจากเกิดอาการ) แม้ว่าจะมีความดันโลหิตสูง ก็ไม่ควรให้ยาลดความดันโลหิต ซึ่งเป็นภาวะ Compensation ของร่างกาย และการให้ยาลดความดันโลหิตจะทำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี (แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ ) ยกเว้น มีข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่นความดันซิสโตล่า > 220 mmHg. ความดันไดแอสโตล่า >120mmHg.,acute myocardial infarction , aortic dissection , acute renal failure , hypertensive encephalopathy ในกรณีจำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต ไม่ควรใช้ Nifedipine sublingual เนื่องจากความดันโลหิตอาจลดลงอย่างมาก และมีผลให้สมองขาดเลือดมากยิ่งขึ้น

3. ควรให้ Aspirin ขนาด 160–300 มิลลิกรัม ทางปากภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากเกิดอาการ หรือหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล

4. ไม่ควรให้ Steroid เพื่อหวังผลในการลดภาวะสมองบวม เนื่องจากไม่ได้ผล และยังเพิ่ม ความเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อน

5. ควรพิจารณาให้ Anticoagulant ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน เช่น กรณีมีสาเหตุจากโรคหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอและพยาธิ สภาพที่สมองมีขนาดไม่ใหญ่ ฯลฯ

6. ควรเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง ทุกราย

7. ไม่ควรให้น้ำเกลือในรูป 5 % glucose เพราะจะทำให้เกิดภาวะ lactic acid คั่งในสมอง ยกเว้นในรายที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดทุกราย

8. ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาภายใต้แนวทางหรือแผนการที่ได้รับการการวางแผนไว้
ล่วงหน้า เช่น Care map , pathway , Fast tract ด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ

9. การประเมินสภาพและความพร้อมของผู้ป่วย ด้วย Score , Scale ต่างๆ จะช่วยในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม เช่น
- Barthel Index เพื่อประเมินกิจวัตรประจำวัน
- Glasgow Coma Scale สำหรับการประเมิน Conscious ผู้ป่วย
- Ranking Scale สำหรับประเมิน Disability

10. การ Early ambulation ทันทีที่ผู้ป่วยพร้อม จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้
เช่น โรคปอดอักเสบ การเกิดแผลกดทับ

11. การช่วยเหลือผู้ป่วยฝึกเดิน จะต้องมีการประเมินความพร้อมและผู้ฝึกจะต้องมี
เทคนิคที่ดี เพื่อป้องกันผู้ป่วยหกล้ม การจัดเตรียมราวจับ และกระจกให้ฝึกเดิน

ที่หอผู้ป่วย

12. ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนย้ายไปทำกายภาพ บำบัดที่ห้องกายภาพบำบัดได้ นักกายภาพบำบัดจะต้องมาค้นหาผู้ป่วยใหม่ได้เพื่อประเมินและวางแผน การทำกายภาพบำบัด โดยไม่ต้องให้มีการส่งปรึกษาจะสามารถช่วยผู้ป่วยให้มี Early ambulation ได้เร็ว

13. การประเมินความพร้อมในการกลืนของผู้ป่วย ได้แก่ ก่อนฝึกกลืน จะไม่ Force ให้ผู้ป่วย กิน/กลืน ถ้าผู้ป่วยยังไม่พร้อม เพราะจะทำให้ผู้ป่วยสำลักได้ และควรฝึกอย่างค่อยเป็นค่อยไปด้วยการ หัดกินน้ำจากช้อนชาก่อน แล้วค่อยฝึกกลืนของเหลวที่ข้นขึ้นได้

14. ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน (Acute Stroke) ไม่ควร
ปล่อยให้มีไข้ เพราะจะเพิ่ม Brain damage ถ้ามีไข้ต้องรีบให้ยาลดไข้ และเช็ดตัวให้ไข้ลงทันที พร้อมทั้งรักษาสาเหตุของไข้

15. มีระบบการเตือน ไม่ให้ลืมพลิกตัว อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง เช่น การลงบันทึก การกำหนด ท่านอน ตามเวลาที่เปลี่ยนไป ทุก 2 ชั่วโมง เป็นต้น การจัดท่านอนอย่างถูกเทคนิค จะสามารถทำได้โดยไม่ต้องใช้คนจำนวนมากและฝึกให้ญาติสามารถช่วยเหลืออย่างถูกวิธีด้วย

16. การจัดให้มีที่นอนลม สามารถลดการเกิดแผลกดทับผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี ส่วนการใช้ห่วงยางกลม (โดนัท) รองก้น ไม่ช่วยลดการเกิดแผลกดทับแต่อาจทำให้ไปกดผิวหนังรอบๆ ทำให้การไหลเวียนโลหิตไม่ดีด้วย

17. การใช้ของแข็งดันเท้าในผู้ป่วยที่มี Foot drop ตลอดเวลา ไม่ช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้น แต่จะไปกระตุ้นให้ผู้ป่วยมี Clonus มากขึ้น การนวดเบาๆ และจับข้อให้เคลื่อนไหวอย่างสม่ำเสมอจะช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดและป้องกันข้อติดได้

18. การจัดสิ่งแวดล้อมของหอผู้ป่วย ประกอบด้วย ป้ายเตือนการระวังพลัดตกหกล้ม ไม้กั้นเตียง ราวจับผนังห้อง มีห้องน้ำภายในหอผู้ป่วยที่ไม่ไกลจากเตียง โดยมีกริ่งสัญญาณภายในห้องน้ำ มีราวจับป้องกันการหกล้ม และมีโถส้วมแบบชักโคลก กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้เอง ญาติสามารถพาผู้ป่วยนั่งรถเข็นไปสวมเข้ากับส้วมชักโคลกได้พอดี การจัดสิ่งแวดล้อมเหล่านี้จะเป็นตัวอย่างของการประยุกต์ใช้ ในการจัดสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยที่บ้านในกระบวนการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย

19. การระบุ (Identify ) ญาติที่จะเป็นผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้านตัวจริงให้ได้ ( เนื่องจากอาจเป็นคนละคนกับที่เฝ้าอยู่โรงพยาบาล / มาเยี่ยม) และนำเข้า Home Program ที่ถูกต้อง จะช่วยเตรียมความพร้อมก่อน ผู้ป่วยกลับบ้านได้ดี และมีการดูแลที่ถูกต้องอย่างต่อเนื่อง

20. ควรมี Home Program ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน ตามศักยภาพที่จะสามารถทำได้

21. ผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน ตลอดจนพิจารณาทำกายภาพบำบัดทุกราย

22. ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการวินิจฉัยสุขภาพจิต และได้รับ Psychosupport จากแพทย์พยาบาลหรือนักจิตวิทยา โดยอาจเลือกใช้เทคนิค Self help group , Supporting group การให้คำปรึกษารายวัน เป็นต้น

23. ผู้ป่วยที่รอจำหน่ายทุกรายจะต้องมีการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
23.1 ให้การรักษาปัจจัยเสี่ยง และควบคุมปัจจัยเสี่ยง
23.2 พิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet) หรือยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) กรณีที่ได้รับยา Anticoagulant ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน ควรตรวจให้แน่ใจว่า อยู่ใน Therapeutic range (1.5 –2.5 เท่า)
23.3 ให้ความรู้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ อาการของการกลับเป็นซ้ำ และข้อปฏิบัติตัวเมื่อกลับเป็นซ้ำ
23.4 ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการผิดปกติ เช่น อ่อนแรงมากขึ้น ควรรีบมาโรงพยาบาล
23.5 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมอง

http://ebrain1.com/hbcva.html

การพยาบาลผป.ที่บ้าน

การพยาบาลผป.ที่บ้าน http://www.nursing.go.th/Book_nurse/Homeward/01.pdf

ยาละลายลิ่มเลือดสมอง

ยาละลายลิ่มเลือดสิ่งที่ท่านต้องรู้

หลอดเลือดของเราเมื่อมีอายุมากขึ้นจะมีคราบไขมันเกาะที่ผนังหลอดเลือด โดยเฉพาะผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน สูบบุหรี่จะมีคราบเกิดเร็ว เมื่อคราบใหญ่ขึ้นจะทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญลดลง เมื่อคราบใหญ่ขึ้นหรือเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดจนเลือดไม่สามารถผ่านไปเลี้ยงอวัยวะจนอวัยวะขาดเลือดหรือตาย

การให้ยาละลายลิ่มเลือดจะให้ได้ผลดีขึ้นกับระยะเวลาที่ให้ตั้งแต่เริ่มมีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด หากให้ช้าลิ่มเลือดจะละลายยาก หากสามารถให้ได้เร็วก็จะลดอัตราการเสียชีวิตลงได้

ยาที่ใช้สำหรับละลายลิ่มเลือดได้แก่

Fibrinolytic agents include

• alteplase (Activase),
• streptokinase (Kabikanase, Streptase),
• anistreplase (Eminase),
• tissue plasminogen acitivator (TPA)
• and urokinase (Abbokinase).

ข้อสังเกต

• ยาละลายลิ่มเลือดจะให้ได้ผลดีจะต้องรีบให้ยาหลังจากเกิดอาการ หากเป็นหัวใจหรือหลอดเลือดสมองหากให้ภายใน 3 ชั่วโมงจะได้ผลดี ดังนั้นหากท่านเกิดอาการของโรคหัวใจขาดเลือด หรืออัมพาต ควรจะไปพบแพทย์ให้เร็วที่สุด
• การให้ยาละลายอาจจะทำมีเลือดออกในหลายอวัยวะซึ่งจะมีอาการมากน้อยขึ้นกับอวัยวะ และปริมาณเลือดที่ออก

หากท่านมีโรคดังต่อไปนี้ควรจะบอกแพทย์ทุกครั้ง

• โรคเลือด
• เลือดออกง่าย
• โรคหลอดเลือด หรือโรคหัวใจ
• ความดันโลหิตสูง
• โรคอัมพาต
• ลำไส้อักเสบ ดรคกระเพาะอาหารอักเสบ
• วัณโรค
• เนื้องอกในสมอง
• โรคตับ
• ได้รับอุบัติก่อนหน้านี้
• เคยผ่าตัดก่อนหน้านี้

ผลข้างเคียงจากการให้ยาละลายลิ่มเลือด

• เลือดออกทางเดินปัสสาวะ
• ท้องผูก
• ไอเสมะหะมีเลือด
• เลือดกำเดาไหล
• อาเจียนเป็นเลือด
• เลือดออกทางช่องคลอด
• ปวดสีรษะ
• ปวดหลัง
• ปวดท้องจากโรคกระเพาะอาหาร

เนื่องยานี้อาจจะจะทำให้เลือดออกง่าย ท่านที่ใช้ยาดังต่อไปนี้ต้องบอกแพทย์

• Aspirin 
• ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID
• ยากันชักเช่น valproic acid (Depakene) and divalproex (Depakote)
• ยาป้องกันเลือดแข็ง
• ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Cephalosporins,เช่น cefoperazone, cefamandole

ยาที่ใช้ในการละลายลิ่มเลือด

Alteplase

rt-PAหรือAlteplaseเป็นยาฉีดละลายลิ่มเลือด(Thrombolytic agent)  โดยAlteplaseเป็นไกลโคโปรตีนซึ่งเป็นตัวกระตุ้นโดยตรง เป็นผลให้เกิดการละลายของลิ่มเลือด ใช้ในผู้ป่วย acute ischemic stroke ,acute myocardial infarction acute massice pulmonary ambolismเป็นยาละลายลิ่มเลือดที่นิยมใช้ในภาวะฉุกเฉินมากที่สุด ข้อบ่งชี้ในการใช้

• ST-elevation myocardial infarction (STEMI),
• acute ischemic stroke (AIS),
• acute massive pulmonary embolism,และ
• central venous access devices (CVAD)

ยานี้ไม่มี antigenic ดังนั้นจึงสามารถให้ซ้ำได้

วิธีการให้ยา

• Alteplase (tPA) ขนาด 50-100 mg ผสมใน sterile waterให้มีความเข้มข้น 1 mg/mL.หยดใน 1.5 ชั่วโมง
• สำหรับผู้ป่วยที่หลอดเลือดหัวใจขาดเลือดจะให้ 15 mgฉีดทางน้ำเกลือ และให้ 0.75 mg/kg (up to 50 mg)ให้ทางน้ำเกลือกในเวลา 30 นาทีหลังจากนั้นให้ 0.5 mg/kg (up to 35 mg)ให้ในเวลา 60 นาที ปริมาณมากที่สุดคือ 100 mg

Reteplase

เป็น recombinant tissue-type plasminogen activatorที่ออกฤทธิ์เร็ว และมีโรคแทรกซ้อนเลือดออกน้อยกว่า ใช้ในกรณีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเท่านั้น

ขนาดยาที่ให้

• ให้ 10-U ผสมใน sterile water (10 mL) to 1 U/mL.ฉีดให้หมดใน 2 นาที หลังจากนั้นอีก 30 นาทีจึงให้ 10 unit อีกครั้ง

Tenecteplase (TNKase)

ขณะนี้มีใช้เฉพาะโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเท่านั้น แต่ก็มีการศึกษาอื่นว่าใช้ได้ในโรคหลอดเลือดสมองตีบ ข้อดีขอยานี้คือมีอุบัติการเลือดออกน้อย

ขนาดของยาที่ให้

จะให้ตามน้ำหนักโดยการผสมยา 50-mg vial in 10 mL sterile water (5 mg/mL).

โดยฉีดใน 5 วินาที ขนาดที่ให้ตามน้ำหนักตัวดังตารางข้างล่าง

• < 60 kg - 30 mg ( ให้ 6 mL)
• ≥ 60 kg to < 70 kg - 35 mg (ให้ 7 mL)
• ≥ 70 kg to < 80 kg - 40 mg (ให้ 8 mL)
• ≥ 80 kg to < 90 kg - 45 mg ( ให้ 9 mL)
• ≥ 90 kg - 50 mg ( ให้ 10 mL)

Streptokinase

เป็นยาละลายลิ่มเลือดที่มีราคาถูกที่สุด มี antigenic ทำให้เกิดอาการแพ้ และไม่สามารถให้ยานี้ซ้ำ

ขนาดที่ให้

ให้ขนาด 1.5 million Uใน 50 mL D5W ให้ในเวลา 1 ชั่วโมง

การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Enoxaparin Sodium injection)

 การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Enoxaparin Sodium injection)

ใบลงทะเบียน กิจกรรม TQM / CQI


หน่วยงาน / ทีมงาน   ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ประธาน                      นางชนะใจ  จรูญพิพัฒน์กุล
เลขานุการ                 นางสาวปาริชาติ  หิตายะโส
                                    นางสาวศุภาสินี  สายสะอาด 
เรื่อง                         โครงการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล “ การลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือด กลุ่ม เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low  molecular  weight heparin ( LMWH ; Enoxaparin )
ขั้นตอนที่ 1
             ความเป็นมาของปัญหา
 ในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยกลุ่มโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( Acute coronary syndrome ;ACS ) ได้มีการนำเอายาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) เข้ามาใช้ในการรักษา ชนิดที่ใช้ในปัจจุบันคือ Enoxaparin  ( อ้างใน : ภาควิชาอายุรศาตร์  คณะแพทย์ศาตร์  จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย , Evidence Based Clinical  Practice Guideline ทางอายุรกรรม 2548 )  ซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษาเทียบเท่ากับ Heparin แต่มีข้อดีกว่า Heparin คือสะดวกในการบริหารยา การปรับยา และผลข้างเคียงน้อยกว่า ( อ้างใน:CUIR at Chulalongkon Universityประสิทธิผลของการให้เฮปารินโมเลกุลต่ำปรับตามน้ำหนักตัวทางหลอดเลือดดำเปรียบเทียบกับเฮปารินปรับตามน้ำหนักตัวให้ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มาขยายหลอดเลือด ) แต่ปัญหาที่พบบ่อยในการให้ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลตต่ำ ซึ่งบริหารยาโดยให้ขนาด1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางชั้นใต้ผิวหนัง ปัญหาที่พบคือ เกิดรอยเลือด, รอยจ้ำเลือด, ก้อนเลือด ( Hematoma ) ตรงตำแหน่งบริเวณที่ฉีดยา  บางรายมีขนาดใหญ่มาก ทำให้ผู้ป่วยรู้สีกสูญเสียภาพลักษณ์ วิตกกังวล  และในบางรายพบว่ามีอาการปวดแสบปวดร้อนขณะและหลังฉีดยา
     ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) และเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย ผู้จัดทำโครงการจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นมาเพื่อให้มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นแนวทางเดียวกันและให้ พยาบาลวิชาชีพได้เห็นถึงความสำคัญ และร่วมมือกันเพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลและการบริการแก่ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

ขั้นตอนที่2
             วิธีการคัดเลือกปํญหา
             การบริหารยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ  มีการบริหารยาโดยการฉีดเข้า
ชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหน้าท้องห้ามฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อ  เทคนิคการฉีดยามีผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ของยา ( อ้างใน : Enoxaparin Sodium injection . Available from ;www.rxlist.com )
      ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำคือ
      1. Petechiae  ( spot )    :  จุดเลือดออกใต้ผิวหนังเส้นผ่าศูนย์กลาง < 2 มม.
      2. Purpura                    :   เลือดออกใต้ผิวหนังไม่มีขอบนูน เส้นผ่าศูนย์กลาง 2-10 มม.
      3. Echymosis               :  เลือดออกใต้ผิวหนังไม่มีขอบนูน เส้นผ่าศูนย์กลาง > 10 มม.
      4. Bruise                      :  รอยจ้ำเลือดสีเขียวม่วงคลำได้ขอบนูน
      5. Pain                         :  ปวดแสบปวดร้อน
      ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ เป็นปัญหาที่ไม่สำคัญก็จริง แต่ถ้าบุคลากรไม่ให้ความสำคัญ 
ก็จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้ ขึ้นมาซึ่งจะส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยโดยตรงทั้งทางด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม ทำให้ผู่ป่วยเกิดความทุกข์ทรมาน เจ็บปวด สูญเสียภาพลักษณ์ วิตกกังวล และทางด้านร่างกาย  การฉีดยากลุ่มนี้ถ้าฉีดยาไม่ถูกวิธีจะมีผลต่อการออกฤทธิของยาและทำให้ประสิทธิภาพการรักษาลดลง เช่น การฉีดยากลุ่มนี้ห้ามฉีดทางกล้ามเนื้อ ให้ฉีดผ่านทางชั้นใต้ผิวหนังบริเวณหน้าท้องเพราะตัวยาสามารถดูดซึมได้ดีในชั้นใต้ผิวหนัง ( อ้างใน : เอกสารกำกับยา Clexane ® Aventis Sanofi Ltd. )
      ดังนั้นผู้จัดทำโครงการจึงได้ทำการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม  อายุรกรรมหญิง  อายุรกรรมชาย  โรงพยาบาลมหาสารคาม ตั้งแต่วันที่  1 เม.ย 2550 – 30 ก.ย 2550 ในผู้ป่วยจำนวน 30 ราย พบว่าหลังการฉีดยาเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ มีรอยเลือด, รอยจ้ำเลือด, ก้อนเลือด, ปวดแสบปวดร้อน จำนวน 24 ราย  คิดเป็นร้อยละ 80
โดยแยกเป็น ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม  5  ราย   คิดเป็นร้อยละ 20.83
                     หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย     11 ราย  คิดเป็นร้อยละ 45.83
                     หอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง    8  ราย  คิดเป็นร้อยละ  33.33
      จากข้อมูลปัญหาที่ได้ในหน่วยงานดังกล่าวพบว่า
-  ขั้นตอนการปฏิบัติ  การประเมิน  การจัดการกับภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ) ยังมีความหลากหลาย
-  ไม่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน
         ฉะนั้นหากมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและเป็นมาตรฐานเดียวกันก็จะทำให้การฉีดยา           ละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวและยังช่วยให้
พยาบาลวิชาชีพซึ่งปฏิบัติกับผู้ป่วยได้ตระหนักถึงความสำคัญในการปฏิบัติตามแนวทางที่ตั้งไว้  ซึ่งจะส่งผลดีต่อทั้งผู้ป่วยและพยาบาลวิชาชีพ  ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพตามแนวทางปฏิบัติ

สิ่งที่คาดหวัง / วัตถุประสงค์

• เพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลสำหรับการลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาสารคาม
• เพื่อมีแนวทางการปฏิบัติ การลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH เป็นแนวทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาลมหาสารคาม

ขั้นตอนที่ 3
             ระยะเวลาดำเนินการ     1 ต.ค 2552 – 30 ก.ย. 2553
             กลุ่มเป้าหมายที่จะพัฒนา 
             พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม
ขั้นตอนที่ 4
             วิธีดำเนินการ

• กำหนดปัญหาและขอบเขต
• กำหนดทีม
• กำหนดวัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมาย
• การสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์
• ยกร่างแนวทางปฏิบัติ
• นำแนวทางปฏิบัติไปใช้
• การเผยแพร่แนวทางปฏิบัติ
• การประเมินผลการใช้แนวทางปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 5
ตัวชี้วัด / ผลสำเร็จที่ต้องการ
 ผลสำเร็จที่ต้องการ

• พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมตระหนักถึงความสำคัญในการปฎิบัติตามแนวทางการฉีดยาละลาย       ลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )
• มีการติดตามผลการปฎิบัติการพยาบาลเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลาย     ลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) ในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม  ทุกเดือน พร้อมรายงานผลการดำเนินการ และแนวทางแก้ไขเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนเป็นประจำทุกเดือน
• มีแนวทางปฏิบัติการลดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งโรงพยาบาลมหาสารคาม

ตัวชี้วัดความสำเร็จ

• อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) น้อยกว่า 80 %
• พยาบาลวิชาชีพในห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมปฏิบัติตามแนวทางการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )  100%                     

ขั้นตอนที่ 6
        ขั้นตอนการปฎิบัติ

1. แบบประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยากลุ่ม Low  Molecular  Weight  Heparin

ชื่อ – สกุล..................................................อายุ...........ปี    น้ำหนัก.....................กิโลกรัม
HN...............................................................
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล.........................................................................................................
การวินิจฉัยโรค..........................................................................................................................
ขนาดยา  LMWH  ที่ได้รับ                             Enoxaparin…………mg.  ทุก ............ชั่วโมง
                                                                  
วันที่เริ่มให้ยา..............................................................
เหตุผลในการใช้ยากลุ่มLMWH              NSTEMI                                STEMI
วันที่หยุดยากลุ่มLMWH……………  ครบขนาดตามแผนการรักษา
                                                               หยุดยาก่อนกำหนดเนื่องจาก.....................
ยาอื่นที่ได้รับร่วมที่มีผลต่อภาวะเลือดออก     Strepkinase           Aspirin
                                                                        Plavix                   Warfarin
                                                                        Other…………………………........
2.  ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง

วันที่Admit Lab
Hct
Platelet
PTT
PT
Trop-T
CK-MB

3.  ขั้นตอนการฉีดยากลุ่ม LMWH ใต้ผิวหนัง

• เตรียมอุปกรณ์สำหรับฉีดยาได้แก่ ยาฉีด Enoxaparin ( ขนาด 1mg / BW 1 kg )สำลีชุบ   70% แอลกอฮอล์ สำลีแห้งพร้อม  Micropore หรือ Transpore น้ำแข็งใส่ถุง Zip lock       พร้อมถุงผ้า
• บอกและอธิบายผู้ป่วยให้ทราบชื่อยา  ประโยชน์จากยาและผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น
• สอนให้ผู้ป่วยรู้จักวิธีสังเกตและประเมินรอยจ้ำเลือดหรือก้อนเลือดด้วยตนเองและให้รีบแจ้งพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการดังกล่าว
• จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายในท่าที่สบายชันเข่าทั้ง 2 ข้างหรือข้างใดข้างหนึ่งเพื่อให้ผิวหนัง หน้าท้องหย่อน
• ขออนุญาตผู้ป่วยเพื่อทำเครื่องหมาย ( Marker ) ด้วยปากกา  Permanent  เส้นเล็กตามแนวเข็มขัดผ่านสะดือ
• วางถุงน้ำแข็งบริเวณหน้าท้องประมาณ 5 นาที เนื่องจากความเย็นจะช่วยลดความเจ็บปวดขณะฉีดยาและลดการเกิดรอยจ้ำเลือดภายหลังการฉีดยา
• เริ่มฉีดยาเข็มแรกบริเวณหน้าท้องทางด้านขวาหรือซ้ายของผู้ป่วยห่างจากสะดือ 2 นิ้ว และเปลี่ยนสลับด้านที่ฉีดยาทุกครั้ง  ถ้าพบว่ามีรอยช้ำ  จ้ำเลือดหรือก้อนเลือด ( Hematoma ) ให้เลื่อนจุดที่ฉีดยาออกไปห้ามฉีดซ้ำรอยเดิม
• ห้ามไล่ฟองอากาศออกจากกระบอกฉีดยาเนื่องจากฟองอากาศจะช่วยดันยา
  ให้เข้าไปอยู่ในชั้นใต้ผิวหนังป้องกันการย้อนกลับของยาตามรอยรูเข็มที่ทำให้เกิด
  รอยจ้ำเลือดหรือก้อนเลือดใต้ผิวหนังได้
• ใช้สำลีแอลกอฮอล์เช็ดทำความสะอาดผิวหนังบริเวณหน้าท้องตำแหน่งที่จะฉีดยาอย่างนุ่มนวล
  ใช้มือข้างที่ถนัดจับกระบอกฉีดยา ส่วนมือข้างที่ไม่ถนัดจับดึงผิวหนังขึ้นด้วยนิ้วหัวแม่มือนิ้วชี้และนิ้วกลางฉีดยาโดยปักเข็มในแนวตั้งฉาก (90องศา)กับผิวหนังหน้าท้องไม่ต้องดึงแกนในของกระบอกฉีดยาขึ้นเพื่อทดสอบตำแหน่งของปลายเข็ม
  ว่าเข้าไปในหลอดเลือดหรือไม่เพราะการดึงแกนในของกระบอกฉีดยาจะทำให้เกิดแรงดันลมขึ้น
  ในกระบอกฉีดยาจนถึงตำแหน่งของปลายเข็ม  ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดเล็กบริเวณปลายเข็มแตกได้  การฉีดยาจึงให้ดันยาลงไปทันทีที่ปักเข็มและให้ดันยาอย่างช้าๆพร้อมทั้งดันอากาศ
  ที่อยู่ในกระบอกฉีดยาตามลงไปด้วยให้หมด
  ดึงเข็มฉีดยาออกในแนวตรง ขณะเดียวกันยังไม่ปล่อยมือข้างที่จับดึงผิวหนังไว้ใช้สำลีแห้งปิดรอย
  ที่ฉีดยาโดยกดเบาๆให้ผิวหนังยุบลงประมาณ 1 เซนติเมตร 
  กดเพื่อห้ามเลือดประมาณ 30 วินาที (ห้ามนวดหรือคลึงผิวหนัง) จากนั้นนำถุงน้ำแข็ง
  มาวางที่ผิวหนังหน้าท้องอีกครั้งประมาณ 5 นาที
  .ก่อนและหลังฉีดยาทุกครั้งให้สังเกตและประเมินรอยจุด (Spot) จ้ำเลือด (Bruise) หรือ ก้อนเลือด (Hematoma) ด้วยการวัดขนาดและลงบันทึกในตารางการฉีดยากลุ่มLMWH และบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล
  มีการส่งข้อมูลต่อเรื่องการประเมินภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงจากการฉีดยา
  กลุ่มLMWHให้แก่พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยคนต่อไป  เพื่อประเมินและป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้น

                                    หมายเหตุ  LMWH  ที่ใช้ได้แก่ – Enoxaparin [ Clexane ]
4. ตารางบันทึกการฉีดยาLMWHที่หน้าท้อง
ตัวอย่าง

ชนิดและ ขนาดของยา	เวลา	วันที่ - ลงชื่อ
Enoxaparin  0.4 ml           sc  ทุก  12 hr	06.00น.Lt 18.00น.Rt

หมายเหตุ :  ควรวัดระยะการฉีดห่างจากเข็มที่แล้ว 1 นิ้ว
            Lt : Left  ( ด้านซ้าย )
                  Rt : Right ( ด้านขวา )
5. ตารางบันทึกภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยา LMWH

Times Problem	12  ชม.	24 ชม.	36 ชม.	48  ชม.	60 ชม.	72 ชม.	84 ชม.	96  ชม.
Spot
Purpura
Echymosis
Bruise
Hematoma
Pain  scale
Satisfactions

หมายเหตุ   Petechiae ( Spot ) : จุดเลือดออกใต้ผิวหนังเส้นผ่านศูนย์กลาง< 2 มม.
         Purpura                 : เลือดออกใต้ผิวหนัง ไม่มีขอบนูน  เส้นผ่านศูนย์กลาง 2  - 10 มม.
         Echymosis               : เลือดออกใต้ผิวหนัง  ไม่มีขอบนูน  เส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 มม.
         Bruise                       : รอยจ้ำเลือดสึเขียวหนังม่วง คลำได้ขอบนูน
         Hematoma              : ก้อนเลือดใต้ผิวหนัง คลำได้
         Pain  scale               : คะแนนความปวด  คะแนนเต็ม  10  คะแนน
         Satisfactions           : คะแนนความพึงพอใจ  คะแนนเต็ม 10 คะแนน                
ขั้นตอนที่ 7
          การตรวจสอบและการประเมินผล
         จากการที่ได้นำแนวทางปฎิบัติการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกกกลุ่ม LMWH มาใช้ในหน่วยงานตั้งแต่ เดือนตุลาคม 2550 – 30 กันยายน  2551
- จำนวนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ทั้งหมดจำนวน 30 ราย
- จำนวนผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการฉีดยาละลายลิ่มเลือด จำนวน 8 ราย เกิดจาก
    -  ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ร่วมกับ Plavix
    -  ผู้ป่วยมีระดับความเข้มข้นของเลือด(Hct) ต่ำ 27 vol%
    - ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม LMWH ร่วมกับ ASA
ขั้นตอนที่ 8
         ผลลัพธ์ที่ตรวจสอบได้
-  ภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดยาละลายลิ่มเลือด
   ก่อนใช้แนวทางปฏิบัติ คิดเป็นร้อยละ 80  จากผู้ป่วยจำนวน 30 ราย
   หลังใช้แนวทางปฏิบัติ  คิดเป็นร้อยละ 26  จากผู้ป่วยจำนวน 30 ราย
ขั้นตอนที่ 9
            ปรับปรุงแก้ไขให้ผลลัพธ์ดีขึ้นหรือมาตรฐานที่จัดทำใหม่
      1. โครงการควรมีการดำเนินการต่อไปอย่างต่อเนื่องเพื่อให้บรรลุดัชนีชี้วัดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
จากการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH ) น้อยกว่า 80 %
      2. พยาบาลวิชาชีพทั้งโรงพยาบาลมหาสารคามปฏิบัติตาม
แนวทางการฉีดยาละลายลิ่มเลือดกลุ่มเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ( Low molecular weight heparin ; LMWH )  100%                                
      3. เพื่อการประชาสัมพันธ์โครงการที่ทั่วถึงควรมีการ
.  จัดเตรียมเอกสารในรูปแผ่นพับ / รูปเล่ม ไว้ใช้เป็นคู่มือในการปฏิบัติจริง
.  ประชุมหลังการรับเวรในแต่ละหอผู้ป่วย
.  จัดบอร์ดให้ความรู้
 แบบประเมินความพึงพอใจในการใช้แนวทางปฎิบัติการฉีดยาละลายลิ่มเลือด

ข้อความที่ประเมิน	เห็นด้วยมาก	เห็นด้วยปานกลาง	เห็นด้วยน้อย
-  มีความเป็นไปได้ในการปฏิบัติจริง	10(100%)
-  มีความสะดวกในการปฏิบัติ	10(100%)
-  ใช้ง่ายไม่ยุ่งยากซับซ้อน	10(100%)
-  ใช้ได้ผลดีในการดูแลผู้ป่วย	10(100%)
-   ท่านพึงพอใจในการใช้แนวทางปฏิบัติ	10(100%)

    -   (ยังไม่สิ้นสุดโครงการ)

ขั้นตอนที่ 9

            ปรับปรุงแก้ไขให้ผลลัพธ์ดีขึ้นหรือมาตรฐานที่จัดทำใหม่

     -  (ยังไม่สิ้นสุดโครงการ)